De la mano de un experto en el tema, analizamos las razones, los procedimientos, las probabilidades y, sobre todo, los motivadores avances en la lucha contra esta enfermedad.

La clave para la cura del cáncer de mama, enfermedad que se estima afectará a una de cada diez pacientes en su vida, es la prevención o, de no poderse, el diagnóstico temprano de la misma.

En Panamá, la tasa de incidencia de cáncer de mama es similar a la de los demás países occidentales y se espera que en los próximos años siga ocupando un papel predominante. Es, pues, realmente esencial conocer y prevenir esta enfermedad que, se estima, afectará a una de cada diez pacientes en su vida.

Hay factores que predisponen la aparición del cáncer de mama como, por ejemplo, que el 6% de los cánceres son realmente hereditarios. Además, existe una predisposición familiar en el resto, siendo que, mientras más familiares de primera generación –madre, hermanas o abuelas– hayan padecido de la enfermedad, más probabilidad tendrá una paciente de desarrollarla. De existir historia de biopsias de mama en el pasado, es de gran importancia conocer la histología de éstas, ya que existen condiciones patológicas premalignas cuya tendencia a convertirse en cáncer de mama puede ser eliminada con tratamiento preventivo por medio de nuevas drogas antiestrógeno.

La mamografía puede detectar hallazgos no palpables en el autoexamen de mama, como la presencia de una masa estrellada o irregular, o la existencia de microcalcificaciones.

Existen otros factores que también inciden en la etiología de este cáncer, pero mucho menos:

• Inicio temprano de la menstruación.
• Menopausia tardía –ambos implican más años de exposición a estrógenos–.
• No haber amamantado.
• Dieta alta en grasas y obesidad.
• Alcohol en exceso.
• Exposición a estrógenos por más de cinco años, por ejemplo, con hormonas orales durante la menopausia –sólo recomendables en casos muy sintomáticos y por no más de dos años postmenopausia–.
• Raza. La raza japonesa presenta una menor incidencia.

La prevención o, de no poderse, el diagnóstico temprano, son la clave en la cura del cáncer de mama. La prevención se inicia con el autoexamen de mamas, que debe llevarse a cabo mensualmente, idealmente en los tres a cinco primeros días después de la menstruación, cuando el nivel de estrógeno es bajo y el de progesterona alto, estando las mamas menos reactivas y más blandas para una mejor evaluación.

Al autoexamen se debe añadir una mamografía inicial a los 35 años, que sirve de base comparativa para futuras mamografías anuales, las cuales deben iniciarse a los 40 años. Si existe historia familiar significativa de cáncer de mama, la primera mamografía debe iniciarse a los 28 años. Se recomienda, además, un examen por un profesional médico una vez al año.

La mamografía es de gran importancia porque nos puede detectar hallazgos no palpables y es complementaria al examen médico. Ambos exámenes (mamografía y examen médico) son relevantes y necesarios. Es así, ya que un tercio de los cánceres de mama no se detectan por mamografía solamente.

En el estudio mamográfico buscamos ciertas características como la presencia de una masa estrellada, o irregular, más aún si ésta se acompaña de microcalcificaciones o puntitos mínimos de calcio; y la presencia de microcalcificaciones en un área de un centímetro cuadrado en la mamografía. Aunque las microcalcificaciones dispersas no son de gran significado, cualquiera de estas características necesita una confirmación histológica con biopsia. De aquellas pacientes que se operan por microcalcificaciones indeterminadas, únicamente 20% tendrán patología significativa, que puede ser premaligna o, en el peor de los casos, un tumor temprano y totalmente curable. Con el advenimiento de estos estudios, estamos diagnosticando temprano casos de cáncer de mama como los denominados carcinomas intraductales o en situ que, al no presentar invasión, son todos curables.

Con la cirugía se remueve y estudia el tumor primario, para poder definir la cantidad y el tipo de tratamiento indicado para dicho cáncer. Además, se busca evidencia de metástasis.

El tratamiento moderno del cáncer de mama se basa en varios conceptos fundamentales:
1. La cirugía sirve para remover el tumor primario y para estudiar el cáncer, logrando así definir cuánto y cuál tratamiento es el indicado. Con la cirugía conocemos varios datos fundamentales como si hay o no evidencia de metástasis, o sea, la presencia de tumor en los ganglios de la región. Esto es de gran importancia ya que encontrar tumor en los ganglios implica una mayor probabilidad de que la enfermedad exista fuera del área, lo que conlleva el uso definitivo de quimioterapia preventiva para cubrir células tumorales fuera del área del seno y axila.
2. Hoy día, es imperativo definir el tipo de tumor por medio de marcadores inmunohistoquímicos, que se estudian de las células del tumor y que nos definen datos de suma importancia como la agresividad del tumor, la posibilidad de uso de tratamientos hormonales y, lo más importante, definen el tratamiento de quimioterapia más indicado para ese tumor específico.

Con conocimiento del estado de los ganglios de la región y de estos marcadores, se define el tumor y se da el tratamiento apropiado para el mismo, que puede ser totalmente distinto a otro en una paciente de igual edad e idénticas características macroscópicas.

Yo les expreso a los pacientes que esta definición molecular es similar a ir a una zapatería y pedir el número de calzado específico para esa persona. Hasta hace poco, estábamos usando el mismo número de calzado para todos los pacientes, lo cual es obviamente ilógico.

El tratamiento actualizado del cáncer de mama, una vez confirmado histológicamente, consiste en la extirpación del tumor, acompañada de una escisión de lo que denominamos el ganglio centinela, el primero en la cadena de la región que recibe células cancerígenas del tumor primario. De estar negativo por células tumorales, las posibilidades son mayores de 97% que el resto de los ganglios también lo estarán.

Con la cirugía se remueve y estudia el tumor primario, para poder definir la cantidad y el tipo de tratamiento indicado para dicho cáncer. Además, se busca evidencia de metástasis.

Con este tipo de abordaje, conocido como preservación mamaria, casi el 80% de las mujeres pueden ser tratadas de su cáncer con pocas secuelas cosméticas y menos dolor. Aquéllas que no son elegibles para este protocolo –por tener mamas muy pequeñas o múltiples focos tumorales, entre otras razones– tienen que ser sometidas al tratamiento tradicional conocido como mastectomía radical modificada, donde se remueve toda la mama y los ganglios axilares.

Ninguna paciente debe despertar de la cirugía sin reconstrucción. Estudios han demostrado una sobrevida y durabilidad igual o mejor con los nuevos procedimientos de preservación mamaria o reconstrucción inmediata.

Es esencial que ninguna paciente hoy día despierte de la cirugía con cicatrices radicales sin reconstrucción –utilizando tejidos del abdomen–, ya que esto conlleva reconocidos efectos psicológicos. Todos los estudios académicos de seriedad han demostrado prospectivamente una sobrevida y curabilidad igual o mejor con los nuevos procedimientos de preservación mamaria o de reconstrucción inmediata, al compararlos con los resultados de la mastectomía radical modificada tradicional, que dejan a las pacientes con resultados cosméticos poco aceptables. Adicionalmente, la reconstrucción en ningún caso debe prolongar el tratamiento postoperatorio necesario, ya que éste raramente se inicia antes de la cuarta a quinta semana postoperatoria.

Una vez pasada la primera fase de tratamiento quirúrgico, en tumores operables, viene la fase de tratamiento adyuvante o preventivo en casos que lo ameriten. Este tratamiento puede ser una o todas las siguientes: quimioterapia combinada cuyo uso dependerá de los resultados de los ganglios y los marcadores del tumor. De estos resultados dependerán cuáles drogas, en qué orden y por cuánto tiempo deben utilizarse (usualmente de cuatro a ocho meses).

Consideramos dar quimioterapia a todo paciente con un tumor mayor de dos centímetros de tamaño, con ganglios positivos, o aquél con tumores que tengan receptores de estrógeno y progesterona negativos, por ser estos más agresivos.

La quimioterapia es seguida del uso de la radioterapia al seno, en toda paciente que se le haya preservado el seno, para cubrir áreas en la mama con posible enfermedad microscópica. La radioterapia también se utiliza en pacientes con ganglios positivos, o alta posibilidad de enfermedad en cadenas de ganglios detrás del hueso esternón.

Al final del protocolo que incluye la cirugía descrita, la quimioterapia y la radioterapia protectora, a aquellos pacientes con marcadores de estrógeno y progesterona que indican la presencia de receptores hormonales, se les trata con cinco años de terapia con drogas que bloqueen o paralicen la acción o formación de estrógeno, involucrado en la formación y mantenimiento del cáncer de mama.

Existe un grupo de pacientes que, desgraciadamente, todavía vemos con lo que se denomina cáncer de mama localmente avanzado. En estos casos, preferimos dar un tratamiento de inducción conocido como protocolo neoadyuvante, donde se inicia la quimioterapia antes de operar para lograr tratar temprano células fuera del área o región de la mama y, a su vez, disminuir o hasta eliminar el tumor en el seno. Así, cuando se opere a la paciente, el tumor puede removerse con tejidos mamarios normales alrededor, lo que evita tocar o implantar células durante la cirugía.

Hoy día, las noticias son buenas para contrarrestar el cáncer de mama, a saber:

• Se está reconociendo en etapas cada día más tempranas gracias a la educación de la población, el uso de mamografías de rutina y las campañas de detección temprana.
• En etapas tempranas la cura es altísima, de un 86% al 95% de los casos.
• Se puede preservar el seno en la mayoría de las pacientes de etapa temprana y aún en algunas con etapas localmente avanzadas.
• Aún en pacientes con enfermedad metastásica, o sea con tumores en otros órganos o huesos del cuerpo, podemos lograr estabilidad de la enfermedad, y una vida productiva y de calidad por mucho tiempo para la mayoría.
• En el futuro cercano, el cáncer de mama será curable o, en aquellos casos con tumores metastásicos, se considerará una enfermedad crónica –como la diabetes u otras enfermedades sistémicas– que requiere de tratamiento prolongado.

Terminamos por asegurar que el tratamiento actualizado y moderno descrito se utiliza en nuestro país con iguales o mejores resultados al de países desarrollados. Enfatizamos el uso de marcadores tumorales para definir molecularmente el tipo de tumor que estamos tratando y, de esa manera, guiar nuestro enfoque terapéutico exacto a las características del tumor, logrando así la mayor posibilidad de éxito y cura.

Gracias a la educación de la población, el cáncer de mama se está reconociendo en etapas cada día más tempranas, con altísimos porcentajes de cura. El color rosado es identificado, a nivel mundial, como un símbolo de concientización para este tipo de cáncer.

* El Dr. José M. Fábrega es cirujano oncólogo.

Entrenamiento:

• New York Presbyterian Cornell Weill Medical College de Nueva York.
• Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York.
• Certificado y Recertificado por el American Board of Surgery de los Estados Unidos.
• Ex-Gobernador del Colegio Americano de Cirujanos.
• Fellow de la Sociedad de Cirugía Oncológica de los Estados Unidos (SSO).
• Miembro de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).
• Miembro de la Sociedad de Honor de Medicina AOA de los Estados Unidos.
• Ex-Presidente de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía.

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